Estelle Huet , Tony Leroux , Jean-François Bussières
Le circuit du médicament est complexe et comporte 54 étapes (p. ex. sélection, acquisition, prescription, transcription, validation, préparation, dispensation, administration, disposition)1. Plusieurs professionnels de la santé interagissent dans le cadre du circuit du médicament. La prestation sécuritaire de soins repose sur une utilisation optimale des médicaments dans le cadre de ce circuit. Les professionnels de la santé causent et subissent des interruptions qui nuisent au maintien des capacités attentionnelles. Ces interruptions peuvent contribuer à la survenue d’événements indésirables. Baker et coll. rapportent en 2004 un taux d’événements indésirables de 7,5 par 100 admissions. Trente-sept pour cent de ces événements indésirables auraient pu être évités et 21 % ont contribué au décès du patient2. Au Canada, en voulant améliorer le circuit du médicament, la plupart des établissements de santé investissent dans l’ajout de technologies qui sont des sources de bruit à l’environnement professionnel. Au Québec, le ministère de la Santé et des Services sociaux procède à une mise à niveau du circuit du médicament dans le cadre du projet « Systèmes automatisés et robotisés de distribution des médicaments (SARDM) »3. Alors que l’acquisition de technologies (p. ex. robots, ensacheuse, carrousels, pompes intelligentes, lecteurs code-barres) peut contribuer à améliorer le circuit du médicament, les équipements peuvent être la source d’interruptions. L’objectif de cet article est de faire le point sur les notions d’attention, d’interruptions et de bruit dans le cadre du circuit du médicament et particulièrement en pratique pharmaceutique.
Dans le vocabulaire contrôlé de Pubmed (MESH), on définit l’attention comme le fait de « cibler certains aspects d’une expérience en cours au détriment d’autres aspects concurrents; l’attention est l’action de se soucier, d’écouter ou de se concentrer »4. Ainsi, l’attention est l’une des fonctions cognitives qui permet de traiter, d’organiser et d’acquérir des informations qui auront un effet sur notre comportement. Sohlberg et coll. proposent cinq niveaux d’attention, soit l’attention ciblée (c.-à-d. réponse à un stimulus visuel, sonore ou tactile), soutenue (c.-à-d. réponse qui dure dans le temps pour stimuli répétés), sélective (c.-à-d. réponse qui dure dans le temps pour stimuli répétés en dépit d’autres stimuli causant de la distraction), en alternance (c.-à-d. capacité de traiter des stimuli distincts et d’effectuer plus d’une tâche ou d’une réponse en alternance) et répartie (c.-à-d. capacité de traiter des stimuli distincts et d’effectuer plusieurs tâches ou réponses en même temps)5. L’attention de type répartie est requise pour donner des soins de santé sécuritaires, compte tenu de la prévalence élevée des interruptions.
Dans la documentation, il n’existe pas de consensus quant aux concepts et définitions entourant les interruptions. On rapporte qu’une interruption est un événement externe identifiable, dont la survenue est imprévisible, et qui nuit au maintien de l’attention dans le cadre d’une tâche spécifique6. Toutefois, on s’accorde sur le fait que la survenue d’une interruption peut affecter le niveau d’attention. En effet, les interruptions sont chronophages, le sujet qui est interrompu sans cesse peut ressentir de la pression et de la surcharge d’informations. De plus les interruptions détournent l’attention de la tâche spécifique en cours d’exécution, ceci pouvant mener à un oubli d’informations nécessaires à la prise de décision ou d’une étape du processus. Les interruptions interfèrent dans les processus cognitifs. Par exemple, revenir à la première activité après avoir subi une interruption nécessite une période de réadaptation pendant laquelle le sujet doit se remémorer les informations importantes, ce qui engendre une perte de temps.
Parmi les stimuli, liés ou non à la tâche, pouvant affecter le niveau d’attention, on trouve des facteurs intrinsèques (p. ex. fatigue, stress, maladie, manque de formation, problème de compréhension d’un processus) et extrinsèques (p. ex. conversation, rire, téléphone, déplacement d’une personne, interpellation par une autre personne, bruit d’un équipement)
On recense de nombreuses études portant sur les interruptions dans le circuit du médicament, mais principalement dans les unités de soins, chez les infirmières et les médecins. Quelques études pivots ont montré que le taux d’interruptions moyen est de 6,7 par heure par infirmière, que chaque interruption est associée à une augmentation du risque d’environ 13 % d’erreurs procédurales (p. ex. ne pas enregistrer l’administration d’un médicament dans le dossier patient) et cliniques (p. ex. administration du mauvais médicament) et que les interruptions sont dues à des conversations déclenchées par les infirmières elles-mêmes dans 22 % à 36,5 % des cas, aux sollicitations de la part des patients dans 4,7 % à 26,4 %, mais qu’elles sont aussi liées à l’environnement dans 4,5 % à 13 % des cas (p. ex. doses manquantes de médicaments, alarme de monitorage)7–11. On rapporte également que les urgentologues subissent en moyenne 10,3 distractions et 6,9 interruptions par heure12. Les mêmes auteurs rapportent des taux de distraction et d’interruption environ trois fois plus élevés chez les médecins exerçant aux urgences qu’en soins de première ligne (9,7 c. 3,9 distractions/heure et 5,4 c. 1,8 interruptions/heure)13.
En ce qui concerne la pratique pharmaceutique, il y a peu d’études observationnelles portant sur les interruptions en pharmacie, tant en milieu communautaire qu’hospitalier, et leur relation avec les erreurs médicamenteuses. Flynn et coll. ont analysé 5072 ordonnances et observé 164 erreurs médicamenteuses dans la pharmacie d’une unité de soins ambulatoires (taux 3,2 % – la majorité des erreurs portent sur l’étiquetage) durant une période de 23 jours14. Durant cette période, un total de 2202 interruptions (3,0 par demi-heure) et de 2457 distractions (c.-à-d. 3,8 par demi-heure) ont été détectées, ce qui est comparable au taux d’interruptions retrouvé dans les unités de soins. Les auteurs ont démontré que la multiplication des interruptions était associée à une augmentation des erreurs de dispensation ( r = 0,0948, p < 0,05). Bien que la contribution des interruptions à la survenue des erreurs de dispensation soit marginale (< 1 %), il s’agit d’une première étude qui démontre une différence statistiquement significative. Il est important de souligner que la survenue des erreurs est multifactorielle et qu’il est difficile d’isoler la contribution d’un facteur donné, particulièrement lorsque l’incidence des erreurs demeure faible.
Une revue portant sur les erreurs de dispensation en officines et en pharmacies hospitalières a été publiée par James et coll. en 200915. Sur les 60 études sélectionnées, 23 ont évalué les facteurs contribuant aux erreurs. Six études ont mentionné les interruptions comme étant un facteur d’erreur de dispensation. Parmi les autres facteurs rapportés, la charge de travail est le facteur cité le plus souvent (13 études). Les autres facteurs comprennent la présence de médicaments mal rangés, une confusion entre les noms de médicaments, le manque d’espace, etc. Il s’agit ici de données subjectives n’ayant pas fait l’objet de mesure de la relation entre ces facteurs et la survenue d’erreurs.
Dans une autre étude, de Beso et coll.16, les causes d’erreurs de dispensation commises dans une pharmacie hospitalière par le personnel pharmaceutique, technique et étudiant ont été recueillies grâce à des entretiens semi-dirigés. Dans cet environnement, le taux d’erreurs médicamenteuses moyen à la pharmacie de base est de 2,7 %. La charge de travail est mise en cause dans près de la moitié des cas d’erreurs de dispensation tandis que les interruptions et les distractions sont respectivement citées dans 9,4 % et 3,8 % des situations.
L’équipe de Desselle et coll. a mené une enquête auprès de plus de 1000 assistants techniques en pharmacie afin de hiérarchiser les facteurs contribuant aux erreurs médicamenteuses. Les personnes interrogées ont répondu que les interruptions étaient le facteur le plus important, devant le manque de personnel, le manque de soins à l’exécution des tâches, l’organisation non optimale du travail, la supervision inadéquate de la part des pharmaciens et l’environnement de travail inadéquat17.
Enfin, dans une étude de Peterson et coll., un panel de 209 pharmaciens d’officine placent les interruptions comme étant le quatrième facteur contribuant aux erreurs après la complexité de la prescription, le surmenage et la fatigue. De plus, ces pharmaciens pensent que la réduction des interruptions peut contribuer à diminuer les erreurs médicamenteuses18. À noter qu’aucune étude n’a étudié les interruptions dans le contexte des soins pharmaceutiques.
En somme, on reconnaît dans la documentation scientifique l’importance des interruptions en pratique médicale et pharmaceutique et des soins infirmiers. Les interruptions peuvent contribuer à la survenue d’événements indésirables, les erreurs médicamenteuses comprises. Il est toutefois difficile d’isoler les conséquences des interruptions de l’ensemble des facteurs impliqués dans la survenue des erreurs, notamment à cause des difficultés à monitorer ces interruptions dans une étude comportant un échantillon de taille appropriée. Enfin, parmi les sources d’interruptions, retenons que l’environnement physique et le bruit sont des facteurs extrinsèques importants.
Le bruit peut se définir comme l’ensemble des sons indésirables, qui sont intenses, déplaisants ou inattendus. Les sons interférant avec la réception d’un son désiré peuvent également être assimilés à du bruit19. La différence entre un bruit et un son est en grande partie subjective. Chaque personne apprécie le son selon ses propres critères en fonction d’un contexte précis20.
Un son est une sensation auditive engendrée par une onde acoustique, elle-même générée par une vibration d’objets (p. ex. cordes vocales, membrane d’un haut parleur.). Cette vibration engendre une faible variation de pression, de vitesse vibratoire ou de densité de fluide ou de solide qui se propage progressivement à chaque élément du milieu (p. ex. comme la propagation des ronds dans l’eau à la suite d’un ébranlement de la surface.) Le son ne se propage pas dans le vide21.
Le son peut être caractérisé par deux paramètres essentiels : l’intensité et la fréquence. L’intensité d’un son correspond à sa force ou à son niveau sonore. On utilise pour le quantifier l’échelle des décibels (dB). Plus un bruit est fort, plus le nombre de dB qui lui est associé est élevé. L’échelle des dB ramène à 120 unités l’étendue des intensités que notre oreille peut percevoir22. Le 0 dB correspond à la plus petite intensité détectable par l’oreille humaine alors que 120 dB correspondent à l’intensité la plus forte que nous puissions entendre avant de ressentir de la douleur. Comme le décibel est une échelle créée à partir d’une transformation logarithmique, l’addition des niveaux est différente de l’opération arithmétique courante. Ainsi, si on suppose qu’une hotte à flux laminaire de classe IIB peut produire 70 dB et que nous ajoutons un deuxième équipement identique, le niveau total du bruit produit ne sera pas de 140 dB, mais bien de 73 dB. Quand le niveau quadruple (quatre hottes identiques), on ajoute deux fois 3 dB, donc 6 dB, pour un total de 76 dB. Dix hottes à flux laminaire identiques produiront ensemble un total de 80 dB et engendreront une sensation doublée du niveau sonore.
La fréquence correspond au nombre de fois qu’une onde sonore se produit pendant une seconde et s’exprime en Hertz (Hz). L’oreille humaine n’a pas la même sensibilité à toutes les fréquences audibles. En effet un son de 50 dB et de fréquence de 1000 Hz produit une sensation auditive plus intense qu’un son de 50 dB à la fréquence de 100 Hz. Pour tenir compte de cette particularité de l’oreille humaine, les niveaux sonores sont pondérés en fonction des fréquences, et la mesure est alors exprimée en dB(A). Les fréquences audibles par l’oreille humaine s’étendent de 20 à 20 000 Hz.
La pression acoustique est la variation de la pression de l’air produite par une source de bruit, elle est liée à l’intensité du son et dépend aussi de l’environnement dans lequel est placée la source et de la distance de la personne qui écoute par rapport à la source. En présence de surfaces dures qui peuvent réfléchir le son (p. ex. parois d’une hotte c. parois d’un mur de salle blanche), le son sera plus fort qu’un son comparable produit à la même distance dans un champ dégagé.
On reconnaît les effets du bruit sur la santé des travailleurs. Par exemple, une exposition à des niveaux de bruits élevés peut engendrer une baisse temporaire des seuils auditifs. Cette baisse deviendra permanente dans le cas où l’exposition est répétée sur une longue période ou si le repos sonore est insuffisant23. L’exposition au bruit est également associée à une augmentation du risque d’hypertension et de maladies cardio-vasculaires24. Le bruit interfère avec l’attention et la compréhension. Pour favoriser la communication sans que les auditeurs aient à faire un effort, il est nécessaire que le bruit ambiant soit au moins 10 dB(A) inférieur à celui des conversations, mais dans un environnement sonore plus complexe, comme celui d’une pharmacie, l’OMS préconise une différence de 15 dB(A). Le niveau d’une conversation normale à 1 m de distance entre les individus est estimé à environ 50 à 60 dB(A). Pour que les messages verbaux soient compris à 100 % sans que les individus aient à porter une attention soutenue, il faut donc que le niveau de bruit ambiant soit limité à environ 40 dB(A)23. En outre, le bruit génère du désagrément et peut causer de l’irritabilité.
Enfin, outre la documentation portant sur les interruptions, on reconnaît que la présence de bruit dans le milieu de travail peut contribuer à l’augmentation du nombre d’erreurs lorsqu’on effectue une tâche cognitive25,26 alors que la qualité globale du travail n’est pas affectée lorsqu’il s’agit d’un travail plus manuel27, le bruit peut même être bénéfique, dans un tel cas, il peut augmenter la vigilance de l’opérateur28.
Le tableau 1 présente un profil descriptif de sources sonores applicables à la pratique pharmaceutique. À noter qu’il s’agit de valeurs moyennes provenant de certains fabricants ou de mesures prises par les auteurs. À notre connaissance, il s’agit du tableau le plus complet permettant d’évaluer le niveau sonore relatif de différentes technologies. Ce niveau peut varier selon l’environnement, les modèles spécifiques des équipements et l’entretien apporté à ces derniers. Le tableau 2 présente une liste descriptive des sources sonores et permet d’interpréter les niveaux sonores des équipements utilisés en pharmacie (p. ex. une hotte à flux laminaire émet un bruit dont le niveau sonore est comparable à celui d’un aspirateur).
Tableau 1.
Profil descriptif des sources sonores applicables à la pratique pharmaceutique
Tableau 2.
Profil descriptif de sources sonores30
De façon générale, chaque équipement pris isolément ne génère pas forcément un bruit dont le niveau sonore est problématique. Toutefois, l’utilisation de ces équipements dans le cadre de tâches complexes (p. ex. saisie et validation d’ordonnances de patients en présence de bruits liés à ces équipements et conversations en personne ou téléphoniques) nécessitant de l’attention ou encore la combinaison de plusieurs de ces équipements dans une même pièce (p. ex. présence de plusieurs hottes dans une salle blanche, présence de différentes imprimantes, de télécopieurs, de téléphones et d’une activité humaine de 5 ou 6 personnes dans une zone de saisie d’ordonnances) font en sorte que le niveau sonore de chacun de ces équipements peut devenir problématique et, ensemble, ils peuvent induire des interruptions et des erreurs médicamenteuses.
De même, des règles de vie devraient encadrer l’utilisation des lecteurs MP3 ou de radios pour limiter les interruptions accrues liées à ces appareils. Car, si l’utilisation de ces lecteurs dans le cadre de tâches comportant un nombre limité d’interactions semble avantageuse a priori, l’employeur doit s’assurer que l’utilisation de ces équipements n’augmente pas les risques de lésions professionnelles (p. ex. par l’amplification du niveau sonore pour compenser le bruit élevé ambiant des hottes).
Que faire? Compte tenu de l’importance accordée au maintien de l’attention pour assurer la prestation sécuritaire de soins et considérant la prévalence des interruptions causées notamment par le bruit, le pharmacien doit réfléchir à son environnement et déterminer des mesures pouvant contribuer à la réduction des interruptions en pharmacie.
Sur le plan canadien et québécois, il existe un cadre normatif limitant le niveau sonore acceptable dans un milieu de travail. Ainsi, de façon générale, on reconnaît qu’un niveau sonore ambiant doit être inférieur à 85 dB(A) pour un quart de travail de 8 heures22. Cette limite d’exposition vise à protéger l’audition mais n’est toutefois pas suffisante pour prévenir les interférences avec la communication et le stress généré par le bruit23. On reconnaît généralement que ces effets néfastes du bruit sont observables à des niveaux beaucoup plus faibles, soit autour de 60 dB(A).
Dans un bulletin de la United States Pharmacopeia, on formule cinq suggestions afin de réduire les distractions soit : mener une analyse des modes de défaillance, de leur effet et de leur criticité afin de déterminer les sources de distraction; éloigner les téléphones du personnel exécutant des tâches liées à la prescription, à la dispensation et à l’administration des médicaments; rédiger un aide-mémoire de l’ordre optimal des étapes relatives à des tâches complexes (l’ordre optimal permet à un acteur interrompu de reprendre au bon endroit en évitant l’omission d’une étape clé); offrir de la formation continue et spécifique portant sur l’importance des tâches complexes et la réduction des interruptions; déterminer les interruptions inacceptables dans le cadre des opérations et des affiches rappelant les zones ciblées31. Issu de notre expérience et de notre réflexion, le tableau 3 présente un profil de mesures pouvant contribuer à la réduction des interruptions en pharmacie.
Tableau 3.
Profil des mesures contribuant à la réduction des interruptions en pharmacie
Une bonne compréhension des notions d’attention, d’interruption et de bruit est incontournable si on veut améliorer l’environnement de travail en pratique pharmaceutique. Plusieurs mesures relativement simples peuvent contribuer à la réduction des interruptions en pharmacie, et des études complémentaires seraient utiles afin de rassembler des informations plus précises sur l’étendue du problème et d’évaluer l’efficacité des solutions qui pourraient être mises en place.
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