Aurélie Guérin , Elaine Caron , Johann-François Ouellette Frève , Denis Lebel , Jean-François Bussières
Bien que le concept de pharmacie clinique ait été développé dans les années 1960 en Amérique du Nord, il existe une grande variété et une grande disparité de programmes de soins avec la présence décentralisée des pharmaciens tant en traitement ambulatoire qu’en hospitalisation.
Selon le rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, un programme structuré de soins aux patients est « une prestation de soins qui s’articulent officiellement autour d’un groupe de patients ayant les mêmes besoins (...). D’ordinaire, un médecin, une infirmière en chef et/ou un directeur est affecté à un programme officiel de soins aux patients »1.
En 2011-2012, sur un total de 19 programmes de soins aux patients, il y avait une moyenne de 11,5 ± 4,4 programmes par établissement. Au total, 78 % (131/168) des établissements ont déclaré qu’un pharmacien était affecté à au moins un des 17 domaines applicables en clinique externe et, en moyenne, 2,7 ± 2,4 programmes en clinique externe bénéficiaient de la présence d’un pharmacien. Parmi les répondants, 88 % (147/168) ont dit qu’un pharmacien était affecté à au moins un des 18 programmes visés en hospitalisation et, en moyenne, 6,4 programmes en hospitalisation bénéficiaient de la présence d’un pharmacien1. Ces données mettent en évidence la présence variable de pharmaciens décentralisés dans les programmes de soins, davantage représentés en hospitalisation qu’en ambulatoire. De nombreux facteurs peuvent expliquer pourquoi certains programmes sont priorisés par certains centres pour l’attribution d’un pharmacien décentralisé. Dans le cadre de nos travaux, nous avons revu les activités pharmaceutiques au sein de notre établissement en psychiatrie, en soins intensifs pédiatriques, en soins intensifs de néonatologie et en hémato-oncologie2–5. Cette démarche de mise à niveau procure l’assurance que les données probantes émanant de la littérature sur les retombées du rôle du pharmacien dans un secteur soient intégrées dans la pratique du pharmacien et offrent l’occasion d’y apporter des changements. Cette mise à niveau contribue également à confirmer la pertinence de favoriser ce secteur par la présence d’un pharmacien décentralisé. Au Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine, on retrouve la présence de pharmaciens décentralisés dans une douzaine de programmes de soins, dont notamment la fibrose kystique. L’objectif principal de cet article était de décrire la mise à niveau du secteur de soins pharmaceutiques de la fibrose kystique.
Il s’agit d’une étude descriptive des soins pharmaceutiques pratiqués dans le secteur de la fibrose kystique au CHU Sainte-Justine, un établissement mère-enfant de 500 lits. Le secteur de la fibrose kystique fait partie de l’équipe soins pharmaceutiques de pédiatrie et repose depuis 1986 sur un équivalent temps plein pharmacien décentralisé à raison de 40 heures par semaine. Un pharmacien décentralisé exerce à l’étage depuis 1996. La démarche de mise à niveau utilisée comporte trois étapes, soit une revue de la documentation, une description du secteur et une description de la mise à niveau du secteur de soins pharmaceutiques de la fibrose kystique.
La mise à niveau se base sur une recherche bibliographique comportant une stratégie reproductible. Les critères d’inclusion retenus pour la recherche sont : lignes directrices et normes de pratiques, études expérimentales et quasi expérimentales, études pré-post, études descriptives, méta-analyses et revues documentaires décrivant le rôle et les retombées du pharmacien en fibrose kystique. Sont exclus les éditoriaux, les lettres à l’éditeur et les rapports de cas. La recherche bibliographique menée sur Pubmed et Google Scholar prend en compte les articles en français et en anglais publiés de 1990 à février 2013. Les termes suivants ont été utilisés sur Pubmed: pharmacist OR clinical pharmacy OR pharmaceutical care AND cystic fibrosis . Les termes suivants ont été utilisés sur Google Scholar : impact AND pharmacist AND cystic fibrosis . Une recherche manuelle complémentaire à partir des bibliographies des articles retenus a aussi été réalisée. La recherche de lignes directrices a été exécutée manuellement.
Pour chaque article retenu, évaluant les retombées d’une intervention pharmaceutique en fibrose kystique, nous avons collecté le type d’étude, la population, les objectifs, les interventions et les résultats. Les données probantes étaient ensuite classées selon chacun des huit indicateurs suivants : mortalité, morbidité, effets indésirables médicamenteux, erreurs médicamenteuses, qualité de vie, coûts de santé et de traitement, durée de séjour et observance thérapeutique6. Les articles retenus étaient cotés par une assistante de recherche (A.G.) et validés indépendamment par un pharmacien (J.F.B.). Cette cotation a été réalisée selon le nombre d’études appuyant chacun des indicateurs pharmaceutiques identifiés ainsi que selon la qualité des études retenues. L’échelle qualitative locale suivante a été utilisée : A (données de très bonne qualité, appuyant ou non la réalisation d’une activité pharmaceutique dans un secteur donné), B (données de qualité acceptable), C (données de qualité insuffisante), D (absence de données). Une cote globale par indicateur a été attribuée selon les cotes accordées à chacun des articles.
Une description du secteur a été réalisée à partir d’une discussion avec les pharmaciens du secteur en question et des données clinico administratives générales et de celles du département de pharmacie, soit le nombre de patients traités dans le secteur, le nombre de visites par année, le profil de la nature des interventions pharmaceutiques, la proportion d’interventions écrites, le nombre de jours-présence étudiants/heure de soins décentralisés, le nombre d’interventions/heure de soins décentralisés, le nombre de demandes d’information/heure de soins décentralisés et le nombre de patients suivis/heure de soins décentralisés.
À partir de la recherche bibliographique et de la description du secteur, l’équipe de recherche discute avec les pharmaciens du secteur afin de déterminer les améliorations qui pourraient être apportées à leur pratique. La démarche permet de comparer le niveau de pratique en vigueur et le niveau visé après cette réflexion. Les données recueillies font l’objet d’une présentation synthèse et d’une discussion avec les membres de l’équipe (c.-à-d. pharmaciens, médecins et infirmières). Le niveau de pratique pharmaceutique mis à jour est diffusé sur l’intranet de la pharmacie et implanté progressivement selon un calendrier.
Aucune analyse statistique n’est réalisée.
La recherche bibliographique menée sur Pubmed a permis de recenser 217 articles, dont 211 ont été exclus par le titre. La recherche complémentaire réalisée à partir des bibliographies des articles sélectionnés n’a pas permis l’inclusion d’articles supplémentaires. Quatre articles et une ligne directrice ont été retenus. La recherche sur Google Scholar a permis de recenser 2360 articles, dont 2354 ont été exclus par le titre. Une ligne directrice a été retenue. Notons deux doublons, l’un concernant un article et l’autre une ligne directrice, entre les recherches Pubmed et Google Scholar. La recherche manuelle des lignes directrices a permis de recenser trois lignes directrices. Les articles retenus portaient sur deux études évaluant le rôle du pharmacien en fibrose kystique, principalement en ce qui concerne la préparation à la pharmacie des traitements antibiotiques7 et le suivi pharmacocinétique des aminoglycosides8, et deux articles décrivant la place du pharmacien en fibrose kystique sans fournir d’information sur ses retombées9,10 (tableaux 1 et 2).
Tableau 1.
Profil des données publiées sur les activités du pharmacien en fibrose kystique
Tableau 2.
Profil des données probantes sur les retombées du pharmacien en fibrose kystique
Cinq lignes directrices soutenant la présence du pharmacien en fibrose kystique ont été prises en compte. Kerem et coll. ont publié en 2005 un consensus européen sur la prise en charge de la fibrose kystique, où on reconnait l’importance d’avoir un pharmacien décentralisé au sein de l’équipe traitante sans en préciser le rôle11. Edenborough et coll., dans les lignes directrices de prise en charge des femmes enceintes atteintes de fibrose kystique publiées en 2007, soulignent l’importance du pharmacien dans l’équipe interdisciplinaire12. Au Canada, un groupe consultatif en matière de politiques sur l’accès aux médicaments pour la fibrose kystique a été mis sur pied en 201213, et Fibrose kystique Canada a publié un guide à l’intention des familles en soulignant le rôle du pharmacien dans ce contexte14. En outre, on note quelques exemples de description de tâches au Southampton University Hospitals NHS Trust au Royaume-Uni15.
Au 1er juillet 2013, l’équipe interdisciplinaire de fibrose kystique comptait sept pédiatres pneumologues, deux pharmaciens (moins d’un an d’expérience et plus de dix ans d’expérience), deux infirmières, une inhalothérapeute, une nutritionniste, deux physiothérapeutes, une travailleuse sociale et une pédopsychiatre. Les patients atteints de fibrose kystique peuvent consulter l’équipe en cliniques externes (c.-à-d. capacité d’accueil de 10 à 25 patients par jour) ou en hospitalisation (c.-à-d. aucun lit réservé à la pneumologie mais de 5 à 10 patients hospitalisés dans le programme de pédiatrie spécialisée).
Les patients suivis dans notre centre sont vus en clinique externe à raison de quatre fois par année selon la recommandation de Fibrose kystique Canada16. Lors de ces cliniques (tous les mardis et mercredis après-midi), le pharmacien, ainsi que les autres membres de l’équipe interdisciplinaire sont présents. En ce qui concerne les activités pharmaceutiques en traitement ambulatoire, le pharmacien voit tous les patients au moins une fois par année, afin d’effectuer un bilan comparatif médicamenteux et d’identifier les problèmes liés à la pharmacothérapie. En dehors de cette visite, le pharmacien rencontre les patients chaque fois que ces derniers reçoivent un nouveau médicament. (Il procure conseils et instructions et, au besoin, remet au patient un feuillet explicatif. Il fait aussi le suivi verbal au pharmacien communautaire pour assurer la continuité des soins). Il se tient à la disposition des parents qui désirent le rencontrer pour divers problèmes médicamenteux (effets secondaires, problèmes d’approvisionnement, d’assurance ou de préparation d’un médicament en nébulisation, etc.). Il répond aussi à toute demande de médecin désirant que le pharmacien rencontre un patient pour un problème pharmaceutique et pour le suivi nécessaire après le début d’un nouveau traitement, après une intervention visant à augmenter l’observance ou autres.
En ce qui concerne les activités pharmaceutiques en hospitalisation, le pharmacien suit les patients hospitalisés en pneumologie en faisant la révision quotidienne des dossiers (c.-à-d. évaluation de la pharmacothérapie, modifications de doses afin de suivre les recommandations en fibrose kystique), en réalisant les bilans comparatifs à l’arrivée et au départ des patients, en assurant les consultations en pharmacocinétique, en assurant la gestion des interactions et des effets indésirables et en répondant à toute autre demande de l’équipe et des patients. Il n’y a pas de tournée médicale quotidienne, mais une réunion interdisciplinaire hebdomadaire. Lors de cette rencontre, le pharmacien peut faire les interventions qui n’ont pas été faites auparavant. Sinon, le pharmacien intervient directement auprès du médecin lorsque cela s’avère nécessaire et rédige ses commentaires dans le dossier du patient.
Le tableau 3 présente un profil du secteur de soins et des activités pharmaceutiques en fibrose kystique. Le profil situe le programme de soins en fibrose kystique par rapport à l’ensemble des activités pharmaceutiques au sein de l’établissement. Au cours de l’année 2012-2013, le pharmacien a réalisé 1305 interventions pharmaceutiques, répondu à 132 demandes d’information et assuré l’encadrement de 55 jours-présence étudiant. Le nombre plus limité de jours-présence étudiant (c.-à-d huit étudiants par année habituellement contre quatre pour l’année 2012–2013) est notamment attribuable à la pénurie de ressources (c.-à-d. présence d’un pharmacien sur deux seulement).
Tableau 3.
Profil des patients et des activités pharmaceutiques en fibrose kystique en 2012–2013
Enfin, le tableau 4 présente une synthèse de la description des tâches avant et après la démarche de mise à niveau du secteur de fibrose kystique. La démarche a mis en évidence 16 modifications applicables à certaines activités pharmaceutiques spécifiques.
Tableau 4.
Mise à niveau des activités pharmaceutiques en fibrose kystique en hospitalisation et en ambulatoire
Les principaux changements proposés et apportés découlent notamment de la volonté de réduire les risques (p. ex. centralisation de la préparation des additifs concentrés, ajout d’un cabinet décentralisé automatisé, participation à l’équipe de gestion des risques de l’unité d’hospitalisation), d’accroître la conformité aux pratiques organisationnelles requises (p. ex. outil web pour le taux de bilans comparatifs remplis), d’améliorer l’efficience (p. ex. numérisation des dossiers, utilisation d’une tablette numérique, augmentation de la documentation écrite, rédaction de feuilles d’ordonnance pré-rédigées, réalisation d’une vidéo sur la pratique en fibrose kystique, transfert de la gestion des demandes de médicaments d’exception, validation des ordonnances externes, ordonnance collective pour les vitamines, ajout d’une réunion préclinique externe), de mettre à jour les pratiques scientifiques (p. ex. utilisation des concentrations minimales inhibitrices, aminosides toutes les 24 heures).
La fibrose kystique, aussi appelée mucoviscidose, est une affection touchant le système pancréatique et la fonction pulmonaire17. Un gène codant pour la maladie a été identifié pour la première fois en 198917. La fibrose kystique est une maladie multisystémique, comportant une pharmacothérapie intensive qui contribue à la qualité de vie, à la réduction des hospitalisations et à la survie des patients. Compte tenu de l’évolution de la maladie, cette patientèle est confrontée à des soins ambulatoires réguliers et à des hospitalisations. On compte au moins une vingtaine de médicaments utilisés de façon courante dans le traitement de ce type de patients.
L’engagement des pharmaciens au sein des cliniques de fibrose kystique est à notre connaissance peu décrite dans la littérature scientifique. Elborn et coll.18 ont sondé 177 cliniques de fibrose kystique traitant plus de 21 000 patients à l’échelle de l’Europe. Ces auteurs rapportent que 59 % des cliniques sondées ( n = 104/177) comptaient sur la présence décentralisée d’un pharmacien. Par ailleurs, notons que les articles retenus aux fins de notre revue de littérature font référence à une patientèle hospitalisée. Les données relatives au secteur externe sont quasi inexistantes. Cependant, le temps consacré à la continuité des soins et au secteur externe est plus important en fibrose kystique que dans les autres secteurs d’activités de notre établissement. Au Canada, il n’existe pas de données spécifiques sur la présence décentralisée de pharmaciens en fibrose kystique. Toutefois, le Rapport annuel 2011-2012 sur les pharmacies hospitalières canadiennes recense la présence décentralisée de pharmaciens en cliniques externes et dans les unités de soins d’asthme/allergie1. On note que 29 % des répondants canadiens adultes offrent un programme structuré de soins en asthme/allergie, et que 12 % de ces répondants ont des pharmaciens décentralisés en traitement ambulatoire (seulement 5 % au Québec) contre 20 % en hospitalisation (0 % au Québec). En outre, le Registre canadien sur la fibrose kystique rapporte, pour l’année 2010, 23146 jours d’hospitalisation, 1713 hospitalisations et 14 890 visites en traitements externes19. Cet article présente l’exemple d’une pratique décentralisée en place dans notre centre depuis 1986. Si notre équipe détient un recul important en soins pharmaceutiques de la fibrose kystique, nous avons été très étonnés de constater le peu de littérature traitant du rôle du pharmacien dans ce secteur.
Si les données probantes sont limitées, il faut toutefois reconnaître qu’au moins cinq lignes directrices confirment l’importance d’avoir un pharmacien qui se consacre à cette affection dans le cadre d’un programme de soins hospitaliers ou ambulatoires. Avec notre recul de plus de 25 ans de soins pharmaceutiques dans ce domaine, il semble incontournable de maintenir des soins pharmaceutiques structurés pour cette patientèle. L’activité pharmaceutique en place et projetée au sein de notre établissement reprend en presque totalité les activités décrites dans la littérature scientifique et les lignes directrices. Bien que nous ne détenions aucune donnée permettant d’isoler les retombées du pharmacien auprès de cette patientèle, force est de constater que des progrès intéressants se sont inscrits au chapitre de l’espérance de vie (c.-à-d. médiane de 26,1 an en 1985 et de 48,1 ans en 2010 au Canada) et à celui de la satisfaction de l’équipe clinique et de la patientèle19.
Comme pour d’autres mises à niveau des pratiques, réalisées au sein de notre établissement, la revue documentaire et l’analyse ont contribué à des changements dans la description des tâches du pharmacien œuvrant dans ce secteur.
Notre mise à jour du niveau de pratique en fibrose kystique met en évidence la possibilité de mesurer certains effets dans le cadre d’une étude observationnelle; s’il apparaît peu réaliste et éthique de réaliser une étude contrôlée et de priver artificiellement de soins pharmaceutiques une partie de la cohorte suivie au sein de notre établissement, il est sans doute possible de mesurer les retombées de notre activité sur certains marqueurs rapportés dans la littérature scientifique. En somme, nous pensons que cette démarche de mise à niveau de la pratique en fibrose kystique peut orienter la réflexion d’autres établissements de santé à l’échelle du Canada et ailleurs dans le monde.
Cette étude descriptive comporte des limites. Il s’agit d’une revue se restreignant à la pratique en fibrose kystique. Une revue documentaire portant sur d’autres affections pulmonaires, comme l’asthme, nous fournirait une littérature scientifique plus abondante. Toutefois, nous pensons que le modus operandi en fibrose kystique est suffisamment spécifique pour justifier cette revue et cette analyse. Compte tenu du nombre très limité de publications décrivant le rôle du pharmacien en fibrose kystique, l’intérêt repose autant sur la méthode proposée, applicable dans la plupart des milieux, que sur la description détaillée. Nous pensons qu’une enquête nordaméricaine détaillée sur la pratique pharmaceutique en fibrose kystique pourrait contribuer à faire évoluer positivement le rôle du pharmacien, tout comme une étude expérimentale évaluant les retombées du pharmacien dans ce secteur.
Cette étude descriptive met en évidence le rôle du pharmacien décentralisé au sein d’un programme de soins de la fibrose kystique dans un centre hospitalier universitaire. Il existe peu de données portant sur le rôle du pharmacien dans ce secteur; notre revue documentaire a toutefois permis de déterminer une quinzaine de changements et d’améliorations à apporter à nos pratiques actuelles. En outre, cette revue va contribuer à structurer des activités d’évaluation de retombées du pharmacien auprès de cette patientèle.
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Intérêts concurrents : aucun déclaré.
Canadian Journal of Hospital Pharmacy , VOLUME 67 , NUMBER 3 , May-June 2014