Use of Methadone for Prevention of Opioid Withdrawal in Critically Ill Children

Abstract

ABSTRACT

Background: Opioids are commonly administered to critically ill children for analgesia and sedation, but many patients experience opioid withdrawal upon discontinuation. The authors’ institution developed a protocol for using methadone to prevent opioid withdrawal in children who have received morphine by continuous IV infusion for 5 days or longer in the pediatric intensive care unit (PICU).

Objectives: The primary objectives were to determine if opioids were tapered according to the protocol and to determine the conversion ratio for IV morphine to oral methadone that was used. Secondary objectives were to describe the methadone dosage used and the clinical outcomes, to evaluate adjustments to methadone dosing, and to report the incidence of adverse effects.

Methods: A retrospective analysis of charts was conducted for pediatric patients who had received morphine by continuous IV infusion for 5 days or longer followed by methadone in the PICU between May 2008 and August 2009. Validated scoring systems (the Withdrawal Assessment Tool and the State Behavioral Scale) were used to assess symptoms of withdrawal and degree of sedation, respectively.

Results: Forty-three patients were included in the study, with median age of 8 months (range 0.25–201 months). For 31 patients (72%), the protocol was not used, and there were no patients for whom the protocol was followed to completion. The median duration of weaning was 10 days (range 0–91 days). The conversion ratio for IV morphine to oral methadone was 1:0.78 for anticipated 5-day weaning and 1:0.98 for anticipated 10-day weaning. During the first 10 days of weaning, 18 patients (42%) experienced withdrawal symptoms. The methadone dose was increased for 11 (26%) of the 43 patients. Patients were sedated for a median of 1 day (range 0–9 days), were comfortable for a median of 6.5 days (range 1–64 days), and were agitated for a median of 2.5 days (range 0–23 days). Naloxone was required for 2 patients.

Conclusions: The institution’s methadone protocol was not followed consistently during the study period, and practices for transitioning from morphine by continuous IV infusion to methadone with tapering were also inconsistent. Further studies are needed to determine the optimal conversion ratio for morphine to methadone and the optimal tapering regimen to minimize withdrawal symptoms and adverse events.

RÉSUMÉ

Contexte : Les opioïdes sont souvent administrés aux enfants gravement malades pour l’analgésie et la sédation, et beaucoup de ces patients subiront un syndrome de sevrage des opioïdes à l’arrêt du traitement. L’établissement des auteurs a développé un protocole d’utilisation de la méthadone pour prévenir le syndrome de sevrage des opioïdes chez les enfants qui ont reçu de la morphine par perfusion intraveineuse (i.v.) continue pendant cinq jours ou plus dans une unité de soins intensifs pédiatriques (USIP).

Objectifs : Les principaux objectifs étaient de déterminer si l’on diminuait graduellement les doses d’opioïdes selon le protocole et de déterminer le rapport de conversion de la morphine i.v. à la méthadone orale qui était utilisé. Les objectifs secondaires étaient de délimiter la posologie de la méthadone utilisée et les résultats cliniques, d’évaluer les ajustements posologiques de la méthadone et de constater l’incidence d’effets indésirables.

Méthodes : On a mené une analyse rétrospective des dossiers médicaux des enfants qui avaient reçu de la morphine en perfusion i.v. continue pendant au moins cinq jours, suivie de l’administration de méthadone, dans l’USIP entre mai 2008 et août 2009. On a utilisé des systèmes de notation (le  Withdrawal Assessment Tool et le State Behavioral Scale) pour évaluer les symptômes de sevrage et le degré de sédation, respectivement.

Résultats : Au total, 43 patient ont été inclus dans l’étude; leur âge médian était de 8 mois (étendue : 0,25 à 201 mois). Le protocole n’a pas du tout été utilisé chez 31 (72 %) patients et n’a pas été suivi jusqu’à la fin chez aucun patient. La durée médiane du sevrage a été de 10 jours (étendue : 0 à 91 jours). Le rapport de conversion de la morphine i.v. à la méthadone orale était de 1:0,78 pour une période de sevrage prévue de cinq jours, et de 1:0,98 pour une période de sevrage prévue de 10 jours. Pendant les 10 premiers jours du sevrage, 18 (42 %) patients ont éprouvé des symptômes de sevrage. La dose de méthadone a été augmentée chez 11 (26 %) des 43 patients. Les patients ont souffert de sédation pendant une période médiane de 1 jour (étendue : 0 à 9 jours), étaient confortables pendant une période médiane de 6,5 jours (étendue : 1 à 64 jours) et étaient agités pendant une période médiane de 2,5 jours (étendue : 0 à 23 jours). Deux patients ont dû recevoir de la naloxone.

Conclusions : Le protocole d’utilisation de la méthadone à l’établissement des auteurs n’a pas été suivi systématiquement durant la période de l’étude. Les méthodes de transition de la morphine administrée par perfusion i.v. continue à la méthadone à doses dégressives étaient irrégulières. D’autres études sont nécessaires pour déterminer le rapport de conversion optimal de la morphine à la méthadone et le schéma dégressif optimal pour minimiser les symptômes de sevrage et les effets indésirables.