Treatment Strategies for Recurrent Clostridium difficile Infection

Abstract

ABSTRACT

Background: Recurrent Clostridium difficile infection represents a major clinical challenge. Treatment is often based on empiric selection from relatively few options supported by limited clinical evidence.

Objective: To review and evaluate the literature on therapeutic alternatives for recurrent C. difficile infection.

Data Sources: The MEDLINE, PubMed, Embase, and Cochrane databases were searched from inception to 2013 for published evidence in English on the treatment of recurrent C. difficile infection. The search terms were “Clostridium difficile”, “recurrent” or “relapse”, and “treatment”.

Study Selection and Data Extraction: Studies of any design were eligible for inclusion. Two reviewers assessed abstracts, full articles, and reference lists from retrieved articles and clinical practice guidelines to identify relevant literature.

Data Synthesis: The evidence to guide treatment of recurrent C. difficile infection is limited, with 24 studies meeting the inclusion criteria for this review. A repeat course of oral metronidazole or vancomycin is recommended for treatment of mild to moderate first recurrences and has not been found to influence the likelihood of subsequent recurrence. Oral vancomycin may be preferred for more severe infections; however, the severity score warrants further study and validation. For the treatment of second and subsequent recurrences, tapered or pulsed vancomycin regimens have been recommended in practice guidelines, despite very limited clinical evidence. Similarly, the potential benefits of longer treatment courses of oral vancomycin for second and subsequent recurrences warrant investigation. The potential role, including costs and benefits, of new agents such as fidaxomicin in the treatment of recurrent C. difficile infection remains to be determined. Although there is insufficient evidence to recommend probiotics as an adjunct to conventional treatment for recurrent infection, there may be benefit in terms of prevention.

Conclusions: This literature review identified significant limitations in currently recommended interventions for the treatment of recurrent C. difficile infection. It has also provided insight into the available evidence for determining the appropriateness of therapy for patients with recurrent infection.

RÉSUMÉ

Contexte : Les récidives d’infection à Clostridium difficile constituent un défi clinique majeur. Le traitement est souvent basé sur un choix empirique parmi relativement peu d’options étayées par des données cliniques probantes limitées.

Objectif : Examiner et évaluer les traitements de rechange des récidives d’infection à C. difficile dans la littérature.

Sources de données : Les bases de données MEDLINE, PubMed, Embase et Cochrane ont été interrogées depuis leur création jusqu’en 2013 pour trouver des données probantes publiées en anglais sur le traitement des récidives d’infection à C. difficile. Les mots clés utilisés étaient « Clostridium difficile », « récidive » ou « rechute » et « traitement ».

Sélection des études et extraction des données : Toutes les études, peu importe la méthodologie, étaient admissibles. Deux examinateurs ont évalué les résumés, les articles complets, et les listes de références des articles et des guides de pratique clinique recensés afin de repérer la littérature pertinente.

Synthèse des résultats : Les données guidant le traitement des récidives d’infection à C. difficile se limitent à vingt-quatre études qui ont satisfait aux critères d’admissibilité à cet examen documentaire. Une reprise du traitement par le métronidazole ou la vancomycine par voie orale est recommandée pour les premières récidives légères ou modérées et s’est révélée sans incidence sur le risque d’autres récidives. La vancomycine orale pourrait être mieux indiquée dans les cas d’infection plus grave; en revanche, le score de gravité mérite de faire l’objet d’études plus poussées et d’être validé. Pour le traitement des deuxièmes récidives et des récidives subséquentes, des traitements dégressifs ou intermittents par la vancomycine ont été recommandés dans les guides de pratique, malgré des données cliniques probantes très limitées. De même, les atouts potentiels des traitements de plus longue durée par la vancomycine orale dans les cas de deuxièmes récidives et de récidives subséquentes doivent être davantage étudiés. Le rôle potentiel, y compris les coûts et les bénéfices, des nouveaux agents comme la fidaxomicine dans le traitement des récidives d’infection à C. difficile reste à déterminer. Malgré les données probantes insuffisantes pour recommander les probiotiques comme adjuvant au traitement classique des récidives d’infection, ces agents pourraient exercer des effets préventifs favorables.

Conclusion : Cet examen de la littérature a relevé des limites considérables dans les interventions actuellement recommandées pour le traitement des récidives d’infection à C. difficile. Il a aussi jeté un nouvel éclairage sur les données disponibles permettant de déterminer la pertinence du traitement dans les cas de récidive de l’infection.