Urinary Tract Infections: Leading Initiatives in Selecting Empiric Outpatient Treatment (UTILISE)

Abstract

ABSTRACT

Background: Overuse of fluoroquinolone antibiotics is associated with outbreaks of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and of Clostridium difficile–associated diarrhea and increasing resistance in gram-negative organisms. Over the past decade, resistance of Escherichia coli to ciprofloxacin has increased in the Regina Qu’Appelle Health Region. In August 2011, an exploratory audit of the Regina General Hospital (RGH) emergency department showed that 20% of new antibiotic orders were for fluoroquinolones, and 60% of these new fluoroquinolone orders were for ciprofloxacin. It was postulated that ciprofloxacin was predominantly prescribed for outpatients with urinary tract infection.

Objective: To develop, implement, and evaluate a best-practice algorithm for the empiric treatment of uncomplicated urinary tract infection in the RGH emergency department, as part of an educational initiative for emergency physicians.

Methods: A literature review was conducted and local antibiogram data were analyzed to establish a best-practice algorithm for treatment of uncomplicated urinary tract infection in outpatients seen in the emergency department. A chart review was conducted from January to March 2011 to establish a baseline of empiric antibiotic use. An educational strategy targeting emergency physicians described changes in antibiotic resistance patterns in the health region, principles of antimicrobial stewardship, drivers of resistance, and the results of a literature review of best practice for urinary tract infection in outpatients. A post-intervention audit was conducted from January to March 2012 to determine changes in practice.

Results: Comparison of results from the post-intervention audit with baseline data showed that adherence to best practice increased significantly, from 41% (39/96) before the intervention to 66% (50/76) after the intervention (odds ratio [OR] 2.81, 95% confidence interval [CI] 1.51–5.25; p < 0.001). There was also a significant change in overall antibiotic selection (OR 0.25, 95% CI 0.11–0.58; p < 0.001). Further analysis suggested that this significant change was driven by a decrease in use of ciprofloxacin, from 32% (31/96) to 11% (8/76).

Conclusion: Creation of a best-practice algorithm and education focused on emergency physicians significantly increased adherence to best practice and optimized antibiotic prescribing for outpatients with uncomplicated urinary tract infection by limiting overuse of fluoroquinolones, primarily ciprofloxacin.

RÉSUMÉ

Contexte : L’utilisation abusive d’antibiotiques de la famille des fluoroquinolones est associée à des éclosions de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et de diarrhée provoquée par le Clostridium difficile ainsi qu’à une augmentation de la résistance des bactéries à Gram négatif. Au cours de la dernière décennie, la résistance d’Escherichia coli à la ciprofloxacine a augmenté dans la régie régionale de la santé de Regina Qu’Appelle. En août 2011, une vérification préliminaire du service des urgences de l’Hôpital général de Régina (HGR) a montré que 20 % des nouvelles ordonnances d’antibiotiques étaient pour des fluoroquinolones et que 60 % de ces ordonnances étaient pour de la ciprofloxacine. On a émis l’hypothèse selon laquelle on prescrivait principalement la ciprofloxacine aux patients externes atteints d’une infection urinaire.

Objectif : Élaborer, mettre en place et évaluer un algorithme des meilleures pratiques pour le traitement empirique d’infections urinaires non compliquées au service des urgences de l’HGR dans le cadre d’une initiative de formation destinée aux urgentologues.

Méthodes : Une revue de la littérature a été menée et les données locales d’antibiogrammes ont été analysées afin de définir un algorithme des meilleures pratiques destiné au traitement des infections urinaires non compliquées chez les patients externes rencontrés au service des urgences. Une analyse des dossiers médicaux a été effectuée de janvier à mars 2011 dans le but d’établir le traitement antibiotique empirique de référence. Une stratégie de formation destinée aux urgentologues décrivait : les changements dans les profils de résistance aux antibiotiques au sein de la régie régionale de la santé, les principes d’une gestion responsable des antimicrobiens, ainsi que les facteurs de résistance. Elle contenait aussi une revue de la littérature des meilleures pratiques pour traiter les infections urinaires chez les patients externes. Une vérification post-intervention a été menée de janvier à mars 2012 afin de déterminer les changements dans la pratique.

Résultats : Une comparaison entre la vérification post-intervention et les données de référence a montré une augmentation significative de l’observance des meilleures pratiques, qui est passée de 41 % (39/96) avant l’intervention à 66 % (50/76) après l’intervention (risque relatif approché [RRA] de 2,81, intervalle de confiance [IC] à 95 % de 1,51–5,25; p < 0,001). On a aussi observé un changement significatif dans les habitudes de choix d’antibiotiques (RRA de 0,25, IC à 95 % de 0,11–0,58; p < 0,001). D’après d’autres analyses, ce changement significatif a été causé par une baisse de l’utilisation de la ciprofloxacine, qui est passée de 32 % (31/96) à 11 % (8/76).

Conclusion : L’élaboration d’un algorithme des meilleures pratiques ainsi qu’une formation destinée aux urgentologues ont permis d’augmenter de manière significative l’observance des meilleures pratiques. Elles ont aussi permis d’optimiser la prescription d’antibiotiques aux patients externes atteints d’une infection urinaire non compliquée en réduisant l’utilisation abusive des fluoroquinolones, notamment celle de la ciprofloxacine.