Etiology and Treatment of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor-Induced Cough

Abstract

ABSTRACT

Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEls) are widely used in the treatment of hypertension and congestive heart failure (CHF). They have also been shown to slow the progression of diabetic nephropathy. In addition, evidence suggests ACEls may be beneficial in angina and myocardial infarction. Although usually well tolerated, these agents may produce a bothersome cough. The mechanism of ACEI-induced cough remains unclear but has been associated with increased bradykinin and prostaglandin levels, bronchial hyperreactivity, increased sensitivity of the extrathoracic airways and genetic polymorphism. Management principles in ACEI-induced cough are not clear. Treatment often requires discontinuation of the offending agent. This may be relatively simple in the hypertensive patient as many equally efficacious alternative hypertensive agents are available. However, discontinuation of an ACEI may be more difficult in the heart failure patient as these agents decrease morbidity and mortality in this population to a greater extent than the limited number of alternative therapies available. Other options for treating the cough may include dosage reduction or substitution with fosinopril. The addition of a pharmacological agent may also play a role. Bupivacaine, sodium cromoglycate, theophylline, nifedipine, indomethacin, and sulindac have all been utilized with limited success. When adding a pharmacological agent to control the ACEI-induced cough, influence on underlying disease control must be considered. Until large, well designed studies are available, the addition of any agent for the treatment of ACEI-induced cough must be approached with caution.

RÉSUMÉ

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) sont largement utilisés dans le traitement de l'hypertension et de l'insuffisance cardiaque (IC). On a pu également démontrer qu'ils pouvaient ralentir la progression des néphropathies diabétiques. De plus, certaines données laissent croire que les IECA seraient utiles dans l'angine et l'infarctus du myocarde. Bien qu'ils soient généralement bien tolérés, ces agents peuvent provoquer une toux incommodante. On connaît toutefois toujours mal les mécanismes déclencheurs de cette toux, mais on croit qu'ils seraient associés à des taux élevés de bradykinine et de prostaglandines, à une hyperréactivité bronchique, à une hypersensibilité des voies aériennes supérieures ou à un polymorphisme génétique. Malheureusement, il n'existe aucune démarche thérapeutique clairement définie pour le traitement de la toux causée par les IECA. Souvent, la démarche fera appel au retrait du médicament qui cause la toux, ce qui peut être relativement simple chez l'hypertendu, car il existe bon nombre d'autres agents antihypertenseurs tous aussi efficaces. Cependant, chez l'insuffisant cardiaque, le retrait de l'IECA pose une plus grande difficulté parce que ces médicaments diminuent, dans cette population, la morbidité et la mortalité dans une plus large mesure que ne le font les autres médicaments disponibles qui sont en nombre restreint. Parmi les autres mesures thérapeutiques pour traiter une telle toux, on compte la réduction de la dose d'IECA ou la substitution de ces derniers par le fosinopril. L'ajout d'un autre agent pharmacologique pourrait aussi s'avérer utile. En effet, on a eu recours avec un certain succès à la bupivacaïne, au cromoglycate sodique, à la théophylline, à la nifédipine, à l'indométhacine et au sulindac. Lorsqu'on ajoute un autre médicament pour soigner la toux provoquée par les IECA, il faut cependant tenir compte des effets que ces médicaments ont sur le traitement spécifique utilisé contre la maladie sous-jacente. Par conséquent, jusqu'à ce que de grandes études très rigoureuses aient été menées, il faudra user de beaucoup de prudence si l'on décide d'ajouter un autre médicament pour traiter la toux causée par les IECA.