Implementation and Evaluation of a Warfarin Dosing Service for Rehabilitation Medicine: Report from a Pilot Project

Abstract

ABSTRACT

Background: Surgical patients requiring complex care are routinely referred from acute care sites to rehabilitation hospitals. Before 2003, Providence Healthcare, a rehabilitation centre in Toronto, Ontario, had no anticoagulation service.

Objectives: To report the results of a pilot project conducted preparatory to establishing a pharmacy-directed warfarin service.

Methods: A 5-month pilot project for a new pharmacy-directed warfarin service (provided by a certified anticoagulation pharmacist) was conducted from mid-October 2003 to mid-March 2004. Chart reviews were conducted for 2 retrospective control groups: 42 patients who received baseline warfarin dosing by rehabilitation physicians in 2002 and 33 patients who received warfarin dosing by rehabilitation physicians in 2003–2004 (concurrent with the pilot project). Therapy for control patients was instituted without use of warfarin nomograms or anticoagulation training.

Results: Thirty-three patients were recruited from one rehabilitation unit for participation in the pilot project. Patients in the pilot project reached therapeutic international normalized ratio (INR) levels more quickly than patients in the baseline control and concurrent control groups (2.8, 5.3, and 3.0 days, respectively). The proportion of INR results within the therapeutic range was greater for patients in the pilot project than for patients in the baseline control and concurrent control groups (67.9%, 44.2%, and 50.9%, respectively) and the proportions of subtherapeutic (22.7%, 46.6%, and 33.2%, respectively) and supratherapeutic (9.4%, 9.2%, and 14.9%, respectively) results were lower (or similar) among patients in the pilot project relative to the controls. No patients in the pilot project group or concurrent control group required vitamin K or fresh frozen plasma; 2 patients in the baseline control group required a total of 5 vitamin K doses. Among patients in the pilot project, there were no new diagnoses of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or cerebrovascular accident, and no deaths; in contrast, there were 2 cases of pulmonary embolism and 3 episodes of major bleeding among the patients in the baseline control and concurrent control groups.

Conclusion: The pilot project for the pharmacy anticoagulation service was deemed successful and could be expanded to all rehabilitation units within the authors’ institution.

RÉSUMÉ

Historique : Les opérés qui nécessitent des soins complexes sont systématiquement dirigés des établissements de soins de courte durée vers des centres de réadaptation. Avant 2003, Providence Healthcare, un centre de réadaptation de Toronto, en Ontario, ne possédait pas de service d’anticoagulothérapie.

Objectifs : Faire état des résultats d’un projet pilote devant éventuellement mener à la mise sur pied d’un service d’administration de warfarine dirigé par la pharmacie.

Méthodes : Un projet pilote d’une durée de cinq mois pour un nouveau service de surveillance de la warfarine dirigé par la pharmacie (fourni par un pharmacien agréé en anticoagulothérapie) a été mené entre octobre 2003 et mars 2004. Une analyse rétrospective des dossiers médicaux a été réalisée sur deux groupes témoins : un groupe de référence de 42 patients dont la dose a été établie par des médecins spécialisés en réadaptation en 2002 et un groupe simultané de 33 patients dont la dose de warfarine a aussi été établie par des médecins spécialisés en réadaptation en 2003 et 2004 durant le projet pilote. Le traitement des patients témoins a été établi sans que les médecins n’aient utilisé de nomogrammes pour la warfarine ni eu de formation en anticoagulothérapie.

Résultats : On a recruté 33 patients d’une unité de réadaptation pour participer au projet pilote. Un rapport international normalisé (RIN) à l’intérieur des valeurs thérapeutiques a été atteint plus rapidement chez les patients du groupe projet pilote que chez les patients du groupe de référence et ceux du groupe simultané (2,8, 5,3 et 3,0 jours, respectivement). La proportion des résultats du RIN à l’intérieur de l’écart thérapeutique était supérieure chez les patients du groupe projet pilote que chez ceux du groupe de référence et du groupe simultané (67,9 %, 44,2 % et 50,9 %, respectivement) et les proportions de résultats sous-thérapeutiques (22,7 %, 46,6 % et 33,2 %, respectivement) et suprathérapeutiques (9,4 %, 9,2 % et 14,9 %, respectivement) étaient inférieures (ou similaires) chez les patients du groupe projet pilote comparativement à celles des deux groupes témoins. Aucun patient du groupe projet pilote ni du groupe simultané n’a eu besoin de vitamine K ou de plasma frais congelé; deux patients dans le groupe de référence ont nécessité un total de cinq doses de vitamine K. Aucun nouveau cas de thrombose veineuse profonde, d’embolie pulmonaire ou d’accident vasculaire cérébral ni de mortalité n’a été signalé chez les patients du groupe projet pilote, contrairement aux deux groupes témoins où l’on a signalé deux cas d’embolie pulmonaire et trois épisodes d’hémorragie grave.

Conclusion : Le projet pilote de service d’anticoagulothérapie dirigé par la pharmacie a été une réussite et pourrait être étendu à toutes les unités de réadaptation au sein de l’établissement de santé où exercent les auteurs.