Documentation in the Patient’s Medical Record by Clinical Pharmacists in a Canadian University Teaching Hospital

Abstract

ABSTRACT

Background: In many studies on documentation, the data are self-reported, which makes it difficult to know the actual level of documen-tation by pharmacists in patients’ medical records. The literature assessing documentation by clinical pharmacists in health care centres is limited.

Objective: To assess the level of documentation in patients’ medical records by clinical pharmacists at one large urban hospital.

Methods: This retrospective observational study included all patients who were followed by a clinical pharmacist during their stay in the Centre hospitalier de l’Université de Montreal between July 1 and October 31, 2016. The primary outcome, the level of documentation in patients’ medical records, was categorized as minimal, sufficient, or extensive. The quality of notes and the impact of pharmacy students and residents on documentation were evaluated as secondary outcomes.

Results: A total of 779 patient charts from 4 inpatient units were included in the analysis. Of these, 563 (72.3%) were considered to have minimal documentation (at least 1 intervention described in writing), 432 (55.5%) had sufficient documentation (at least 1 note written during the patient’s hospitalization), and 81 (10.4%) had extensive documentation (appropriate number of notes in relation to duration of hospitalization). Medication reconciliation performed by pharmacists at the time of admission was documented in 696 (89.3%) of patients’ records. The presence of students or residents on a clinical unit was associated with a significant increase in the percentage of charts with at least 1 follow-up note (23.6% [120/508] with students/residents versus 12.5% [34/271] without students/residents; p < 0.001) and the mean number of follow-up notes (0.59 versus 0.23, respectively; p < 0.001) but had no effect on other variables. Of a total of 777 notes written by a pharmacist, the overall conformity with pre-established criteria was 56.8% (441/777), and conformity was 43.4% (139/320), 75.1% (272/362), and 31.6% (30/95) for admission, follow-up, and discharge notes, respectively.

Conclusions: Documentation by clinical pharmacists in patients’ medical records could be improved to achieve the stated goal of the American Society of Health-System Pharmacists and the Canadian Society of Hospital Pharmacists, that all significant clinical recommendations or interventions should be documented.

RÉSUMÉ

Contexte : Les données de bon nombre d’études portant sur la tenue des dossiers médicaux sont autodéclarées, ce qui fait qu’il est difficile de savoir exactement dans quelle mesure les pharmaciens consignent les informations dans les dossiers médicaux des patients. Il n’existe que peu d’études évaluant la tenue des dossiers par les pharmaciens cliniques dans les centres de soins de santé.

Objectif : Évaluer dans quelle mesure les pharmaciens cliniciens d’un important hôpital urbain consignent l’information dans les dossiers médicaux des patients.

Méthodes : La présente étude d’observation rétrospective englobait tous les patients ayant été suivis par un pharmacien clinicien pendant leur séjour au Centre hospitalier de l’Université de Montréal entre le 1er juillet et le 31 octobre 2016. Le principal paramètre d’évaluation, soit le degré de rigueur des inscriptions dans les dossiers médicaux des patients, entrait dans l’une des trois catégories suivantes : minimal, suffisant ou exhaustif. La qualité des notes et l’effet de la participation d’étudiants et de résidents en pharmacie à la tenue des dossiers ont servi de paramètres d’évaluation secondaires.

Résultats : L’analyse a porté sur 779 dossiers médicaux de patients provenant de quatre services hospitaliers. Les investigateurs ont considéré que 563 d’entre eux (72,3 %) appartenaient à la catégorie « minimal » (au moins une intervention consignée par écrit), 432 (55,5 %) se situaient dans la catégorie « suffisant » (au moins une note rédigée au cours de l’hospitalisation du patient) et 81 (10,4 %) se rangeaient dans la catégorie « exhaustif » (nombre adéquat de notes en fonction à la durée de l’hospitalisation). Les bilans comparatifs des médicaments établis par des pharmaciens au moment de l’admission ont été consignés dans 696 (89,3 %) dossiers médicaux de patients. On a associé la présence d’étudiants ou de résidents dans une unité clinique à une hausse significative du pourcentage de dossiers médicaux affichant au moins une note de suivi (23,6 % [120/508] avec des étudiants / résidents contre 12,5 % [34/271] sans étudiants / résidents; p < 0,001) et du nombre moyen de notes de suivi (respectivement 0,59 contre 0,23; p < 0,001), mais leur présence n’a été associée à aucun autre effet sur les autres variables. Le taux de conformité globale aux critères préétablis des 777 notes rédigées par un pharmacien était de 56,8 % (441/777) et le taux de conformité des notes d’admission, de suivi et de congé était respectivement de 43,4 % (139/320), 75,1 % (272/362) et 31,6 % (30/95). 

Conclusions : La tenue des dossiers médicaux de patients par les pharmaciens cliniciens devrait s’améliorer pour qu’elle atteigne l’objectif établi par l’American Society of Health-System Pharmacists et la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux, qui veut que toutes les recommandations et interventions cliniques d’importance soient consignées.