Quality Improvement Initiative for Pharmacist-Assisted Warfarin Dosing: Implementation and Evaluation of a New Protocol

Abstract

ABSTRACT

Background and Objective: A Pharmacist-Assisted Warfarin Dosing (PAWD) program was implemented for patients in the cardiac program of the authors’ hospital in 1996. Within the PAWD program, certified pharmacists, under the direction of physicians, are responsible for warfarin dosing according to an approved protocol. The aim of the program was to have the international normalized ratio (INR) of at least 70% of patients within the therapeutic range at day 4 or 5 after initiation of therapy. However, a preliminary assessment showed that pharmacists were able to use the approved protocol for only 50% of the doses ordered, and only 61% of patients reached the therapeutic range by day 4. A quality improvement initiative was undertaken, and the warfarin protocol was modified. The current study reports the results of a retrospective comparison of outcomes before and after the quality improvement initiative.

Methods: The authors compared outcomes for 59 patients enrolled in the PAWD program under the original protocol and 28 patients under the updated protocol.

Results: Pharmacists were able to follow the updated protocol in a greater proportion of cases than had been the case with the original protocol. In addition, the mean INR was more often within the therapeutic range when the updated protocol was used, reaching statistical significance on days 5 and 6. Bleeding developed infrequently with either protocol, and vitamin K was used sparingly. Thrombosis did not occur in any patients.

Conclusions: Through a continuous quality improvement process, the PAWD program was enhanced and the number of days on which INR was within the therapeutic range increased. These improvements should reduce the frequency of negative patient outcomes (e.g., adverse or thromboembolic events).

RÉSUMÉ

Généralités et objectif : Un programme de dosage de la warfarine assisté du pharmacien (PAWD) a été mis en place en 1996 pour les patients du programme cardiaque de l’hôpital auquel sont rattachés les auteurs de l’étude. Dans le cadre du programme PAWD, des pharmaciens agréés, sous la direction des médecins, étaient responsables du dosage de la warfarine, conformément à un protocole établi. L’objectif du programme était d’obtenir, au jour 4 ou au jour 5 après le début du traitement, un rapport international normalisé (RIN) dans la marge thérapeutique chez au moins 70 % des patients. Cependant, une évaluation préliminaire a montré que les pharmaciens se conformaient au protocole établi pour seulement 50 % des doses prescrites, et que seulement 61 % des patients étaient dans la marge thérapeutique au jour 4. Une initiative d’amélioration de la qualité a été entreprise et le protocole de dosage de la warfarine a été modifié. La présente étude fait état des trouvailles d’une comparaison rétrospective de l’évolution de l’état des patients avant et après l’initiative d’amélioration de la qualité.

Méthodes : Les auteurs ont comparé l’évolution de l’état de 59 patients qui ont participé au programme PAWD selon le protocole initial et celle de 28 patients ayant participé au programme selon le protocole révisé.

Résultats : Les pharmaciens ont pu se conformer au protocole révisé dans une plus grande proportion des cas qu’ils ne l’ont fait avec le protocole initial. En outre, le RIN moyen était plus souvent dans la marge thérapeutique avec le protocole révisé, ce qui était statistiquement significatif aux jours 5 et 6. Des hémorragies sont survenues rarement avec l’un ou l’autre protocole, et on a eu recours de façon restreinte à la vitamine K. Aucun patient n’a souffert de thrombose.

Conclusions : Grâce à une initiative d’amélioration continue de la qualité, le programme PAWD a pu être perfectionné et le nombre de jours où le RIN était dans la marge thérapeutique a augmenté. Ces améliorations devraient réduire la fréquence des résultats thérapeutiques négatifs (comme des réactions indésirables ou des accidents thromboemboliques).

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