Treatment Dosing of Low-Molecular-Weight Heparins and the Dose Cap Dilemma: Considerations for Patients in Canada

Abstract

ABSTRACT

Background: In Canada, there is a dose cap for weight-based treatment with low-molecular-weight (LMW) heparins.

Objective: To review whether capping of LMW heparin doses is warranted for patients with obesity.

Methods: English-language publications concerning the use of LMW heparin in Canada were reviewed, and the literature regarding use of these drugs at treatment doses in patients with obesity was assessed.

Results: Five pharmacokinetic or pharmacodynamic studies meeting the inclusion criteria were identified. The evidence in those studies pointed toward no excess accumulation of LMW heparin in patients with obesity. In addition, 5 trials involving patients with acute coronary syndromes and 6 trials involving patients with venous thromboembolism and other indications were identified, but only 7 of these 11 trials included sufficient information for review. Subgroup analysis of patients with acute coronary syndrome whose LMW heparin dose was not capped showed no increased risk of bleeding for obese patients treated with enoxaparin. For patients with venous thromboembolism and other indications, the best evidence was for dalteparin, with anti-Xa levels used as a surrogate end point. In this setting, excess accumulation did not occur when there was no dose cap.

Discussion: There is little literature dedicated to the dosing of LMW heparin for obese patients. In particular, there are few data for those with body weight above 150 kg. Despite the limitations of these studies, there appears to be little justification for capping the doses of these drugs. On the basis of the available literature, it is suggested that treatment doses of LMW heparin be based on body weight up to 150 kg.

RÉSUMÉ

Contexte : Au Canada un plafond est fixé à la dose pour les traitements par l’héparine de faible poids moléculaire (HFPM) fondées sur le poids ont été établies.

Objectif : Évaluer si les doses limites d’HFPM sont justifiées chez les patients obèses.

Méthodes : Des publications de langue anglaise sur l’emploi d’HFPM au Canada ont été examinées et la littérature sur l’emploi d’HFPM à des doses thérapeutiques chez les patients obèses a été évaluée.

Résultats : Cinq études de pharmacocinétique ou de pharmacodynamie satisfaisant aux critères d’inclusion ont été recensées. Les données dans ces études portent à croire qu’il n’y a pas d’accumulation excessive de ces médicaments chez cette population de patients. En outre, cinq études menées sur le traitement de patients atteints de syndromes coronariens aigus et six autres sur le traitement de patients souffrant de thromboembolie veineuse et pour d’autres indications ont été identifiées, mais seulement sept de ces onze études comportaient suffisamment d’information pour être analysées. L’analyse de sous-groupes de patients atteints de syndrome coronarien aigu dont la dose d’HFPM ne respectait pas le plafond fixé n’a montré aucune augmentation du risque de saignement chez les patients obèses traités par l’énoxaparine. Chez les patients souffrant de thromboembolie veineuse et pour d’autres indications, les données les plus probantes étaient pour la daltéparine, avec les taux de facteur anti-Xa utilisés comme critère de substitution. Dans ce contexte, aucune accumulation excessive n’est survenue en l’absence d’un plafonnement de la dose.

Conclusions : Il existe peu de documentation portant sur la posologie de l’HFPM chez les patients obèses. On dispose de particulièrement peu de données pour les patients ayant un poids corporel supérieur à 150 kg. Malgré les limites de ces études, le plafonnement des doses de l’HFPM semble peut justifié. La littérature disponible porte à croire que les doses thérapeutiques d’HFPM peuvent être fondées sur le poids corporel jusqu’à une taille de 150 kg.