Appropriateness of Adrenocorticotropic Hormone Stimulation Test for Critically Ill Patients

Abstract

ABSTRACT

Background: In earlier work, it was shown that patients with septic shock who also have adrenal insufficiency experience a benefit in terms of lower mortality rates with hydrocortisone supplementation. As such, the adrenocorticotropic hormone (ACTH) stimulation test has been used frequently to identify these patients. However, recent evidence has suggested that the identification and treatment of adrenal insufficiency in patients with septic shock does not reduce mortality. These results call into question the utility of the ACTH stimulation test in this patient population.

Objectives: To determine the indications for ordering the ACTH stimulation test for critically ill patients at a tertiary care hospital and to classify the indications as either appropriate (e.g., primary adrenal insufficiency or medication-induced suppression of the hypothalamus– pituitary–adrenal axis) or inappropriate (e.g., patients with septic shock, prior etomidate exposure, or absence of steroid use).

Methods: A retrospective analysis of health care records was conducted for all patients who had been admitted to the intensive care unit and who had undergone an ACTH stimulation test during 2007. For each patient, the indication for the test was identified and classified as appropriate or inappropriate.

Results: A total of 35 ACTH stimulation tests were performed during the study period, of which 8 (23%) were classified as having an appropriate indication and 27 (77%) as having an inappropriate indication. Of the tests with an inappropriate indication, 15 (56%) were ordered for patients with septic shock. However, the number of ACTH tests ordered for this indication declined as the year progressed.

Conclusions: The ACTH stimulation test was often used inappropriately for patients with septic shock. Over time, there appeared to be a trend away from use of this test in this patient population, perhaps reflecting increasing awareness of the lack of benefit.

RÉSUMÉ

Contexte : Dans des travaux antérieurs, on a observé un taux de mortalité moindre lorsque les patients qui souffraient à la fois d’un choc septique et d’insuffisance surrénalienne recevaient un supplément d’hydrocortisone. Ainsi, on a eu souvent recours à une épreuve de stimulation par l’adrénocorticotrophine (ACTH) pour dépister de tels patients. Cependant, des données récentes suggèrent que le dépistage et le traitement de l’insuffisance surrénalienne chez les patients en choc septique ne réduisent pas la mortalité. Ces résultats remettent en question l’utilité de l’épreuve de stimulation par l’ACTH dans cette population de patients.

Objectifs : Déterminer les indications commandant une épreuve de stimulation par l’ACTH chez les patients gravement malades d’un hôpital de soins tertiaires et classer les indications comme étant soit appropriées (p. ex., insuffisance surrénalienne primaire ou suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien causée par les médicaments), soit inappropriées (p. ex., patients en choc septique, exposition antérieure à l’étomidate ou non-recours à un corticostéroïde).

Méthodes : On a effectué une analyse rétrospective des dossiers médicaux de tous les patients admis à l’unité de soins intensifs de l’hôpital et qui avaient subi une épreuve de stimulation par l’ACTH en 2007. On a recensé pour chaque patient l’indication commandant l’épreuve et classé chaque indication comme étant appropriée ou inappropriée.

Résultats : Un total de 35 épreuves de stimulation par l’ACTH ont été réalisées, dont 8 (23 %) ont été classées comme étant appropriées et 27 (77 %) comme étant inappropriées. Des épreuves dont l’indication a été classée comme étant inappropriée, 15 (56 %) ont été commandées pour des patients ayant un choc septique. En revanche, le nombre d’épreuves par l’ACTH commandées pour cette indication a diminué au fil de l’année.

Conclusions : L’épreuve de stimulation par l’ACTH a été souvent indiquée de façon inappropriée chez les patients en choc septique. Au fil du temps, on a observé une tendance à l’abandon de cette épreuve dans cette population de patients, traduisant peut-être une meilleure sensibilisation à l’absence de mérite.