Initial Vancomycin Dosing Recommendations for Critically Ill Patients Undergoing Continuous Venovenous Hemodialysis

Abstract

ABSTRACT

Background: Delaying appropriate antimicrobial therapy for critically ill patients increases the risk of death. Currently, there are insufficient data to guide initial vancomycin dosing for patients undergoing continuous venovenous hemodialysis (CVVHD).

Objective: To develop practical recommendations for initial dosing of vancomycin, based on the pharmacokinetics of this drug in critically ill patients undergoing CVVHD.

Methods: A chart review was conducted for 24 critically ill adult patients who had undergone concurrent CVVHD and vancomycin therapy. Mean pharmacokinetic parameters were determined, along with practical recommendations for initial vancomycin dosing that targeted steady-state trough concentrations for patients receiving intermittent infusions and steady-state levels for those receiving continuous infusions between 15 and 20 mg/L. Monte Carlo simulation was used to develop the initial vancomycin dosing recommendations.

Results: The mean (95% confidence interval) pharmacokinetic parameters for vancomycin (elimination rate constant 0.0315 [0.0254–0.0391], half-life 22.0 h [17.72–27.24 h], volume of distribution 0.96 L/kg [0.77–1.20 L/kg], and clearance 2.4 L/h [1.97–2.92 L/h]) indicated that initial intermittent IV dosing of 1.25–1.5 g q24h or 15 mg/kg q24h would be suitable. For continuous infusion, a 1.5-g IV loading dose followed by continuous infusion of 1–1.5 g IV over 24 h (42–62 mg/h) would be recommended. However, Monte Carlo simulation revealed that the probability of achieving desired concentrations between 15 and 20 mg/L with any of these initial regimens is low.

Conclusions: There was considerable variation in vancomycin pharmacokinetics in this patient population. The observations reported here raise concerns about the reliability of numerous empiric dosing recommendations derived from small pharmacokinetic studies in heterogeneous populations. Follow-up therapeutic drug monitoring is essential to ensure that concentrations remain within the target range.

RÉSUMÉ

Contexte : L’instauration tardive d’une antibiothérapie adéquate chez les patients gravement malades accroît le risque de décès. Actuellement, les données sont insuffisantes pour guider la posologie initiale de la vancomycine chez les patients sous hémodialyse veinoveineuse continue (HDVVC).

Objectif : Rédiger des recommandations pratiques relativement à la posologie initiale de la vancomycine, fondées sur la valeur des paramètres pharmacocinétiques de ce médicament chez les patients gravement malades sous HDVVC.

Méthodes : Les dossiers médicaux de 24 patients adultes gravement malades recevant simultanément une HDVVC et un traitement par la vancomycine ont été soumis à une analyse. La valeur moyenne des paramètres pharmacocinétiques a été déterminée et des recommandations pratiques relativement à la posologie initiale de la vancomycine ont été formulées, ciblant des valeurs entre 15 et 20 mg/L comme concentrations minimales à l’état d’équilibre chez les patients recevant des perfusions intermittentes et comme concentrations à l’état d’équilibre chez les patients recevant des perfusions continues. La méthode de Monte Carlo a été utilisée pour formuler les recommandations relatives à la posologie initiale de la vancomycine.

Résultats : La valeur moyenne (intervalle de confiance à 95 %) des paramètres pharmacocinétiques de la vancomycine (constante de vitesse d’élimination de 0,0315 [0,0254 – 0,0391]; demi-vie de 22,0 h [17,72 – 27,24 h]; volume de distribution de 0,96 L/kg [0,77 – 1,20 L/kg]; et clairance de 2,4 L/h [1,97 – 2,92 L/h]) a étayé la recommandation relative à la posologie initiale de 1,25 à 1,5 g q24h ou de 15 mg/kg q24h pour l’administration i.v. intermittente. Quant à la perfusion continue, il serait recommandé d’administrer une dose de charge de 1,5 g suivie d’une perfusion continue de 1 à 1,5 g sur 24 h (42 à 62 mg/h). La méthode de Monte Carlo a toutefois révélé que la probabilité d’atteindre les concentrations désirées de 15 à 20 mg/L avec l’un ou l’autre de ces schémas posologiques initiaux est faible.

Conclusions : On a observé des variations considérables de la valeur des paramètres pharmacocinétiques de la vancomycine dans cette population de patients. Ces observations soulèvent des inquiétudes quant à la fiabilité des posologies empiriques recommandées selon de petites études pharmacocinétiques menées dans des populations hétérogènes. Il est essentiel d’effectuer un suivi thérapeutique pharmacologique pour s’assurer que les concentrations demeurent dans la fourchette des valeurs cibles.